Esta entrevista es una traducción de un videoblog publicado en Medscape en francés. Ha sido editada para mayor claridad.
¿Qué dieta se debe recomendar a los pacientes con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o artritis psoriásica? ¿Reducción de peso, suplementos de omega-3, dieta mediterránea? ¿Y las dietas de exclusión? El Dr. Jérémie Sellam, Ph. D., del Hôpital Saint-Antoine de París, Francia, resume los puntos clave de la primera serie de recomendaciones dietéticas para pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas de la Société Française de Rhumatologie (de hecho, la primera serie de recomendaciones dietéticas del mundo).[1]
En este proyecto el Dr. Sellam trabajó con la Dra. Claire Daien, Ph. D., reumatóloga del Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier. La idea de elaborar recomendaciones dietéticas para pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias surgió, sencillamente, de su práctica clínica diaria.
Como especialistas, hemos observado que cuando los pacientes se enteran de que tienen poliartritis o espondiloartritis, empiezan a experimentar con diferentes dietas. Muchos inician dietas de exclusión y experimentan de muchas maneras con los alimentos que consumen, y aunque los reumatólogos han podido encontrar algo de información aquí y allá en la literatura, lo han hecho prácticamente por su cuenta cuando han intentado dar consejos a sus pacientes.
En conjunto con la Dra. Daien, nos propusimos formar un grupo de trabajo para abordar esta cuestión porque cuando los pacientes no tienen un consejo y una orientación basados en evidencia de sus médicos, asociaciones médicas u organizaciones de defensa del paciente, a menudo buscan información en internet y esa información no siempre es fiable o está validada.
El grupo de trabajo incluyó reumatólogos, algunos de los cuales trabajan en hospitales y otros en la práctica privada, médicos especialistas en nutrición y dietistas titulados. Bajo los auspicios de la Société Française de Rhumatologie, estos expertos multidisciplinarios llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura con el fin de establecer y redactar recomendaciones. El resultado fue una declaración de ocho principios generales y nueve recomendaciones.
Principios generales
El primero de los principios generales establece que el asesoramiento nutricional no sustituye al tratamiento farmacológico de las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas.
Ya sea metotrexato o biológicos, los tratamientos farmacológicos son esenciales para el correcto tratamiento de las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas. Estos medicamentos tienen un efecto antiinflamatorio, reducen el dolor y (sobre todo en el caso de la artritis reumatoide) tienen un efecto estructural. En otras palabras, evitan el deterioro y la destrucción de las articulaciones. Actualmente no hay ninguna dieta ni ningún suplemento dietético, que haya demostrado ser estructuralmente eficaz. Así que, efectivamente, las intervenciones dietéticas podrían resultar prometedoras para los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas, pero el tratamiento farmacológico no debe suspenderse.
Otro principio general hace hincapié en que la intervención dietética es una forma de que los pacientes participen activamente en el cuidado general de su enfermedad, más allá de la utilización de sus fármacos. Sabemos que los pacientes, cuando padecen enfermedades crónicas, buscan algo más, no solo el fármaco. Animarles a interesarse por su dieta, preguntarles sobre lo que comen, aconsejarlos y apoyar su deseo de involucrarse en este aspecto de su plan de tratamiento puede darles una sensación de empoderamiento.
Las intervenciones dietéticas pueden tener efectos articulares y pueden ser beneficiosas en lo que respecta a la salud cardiovascular y la salud ósea. Todo esto se basa en estudios publicados. En estas recomendaciones, hemos tenido en cuenta no solo los experimentos de laboratorio (en los que se administra tal o cual dieta a un ratón con artritis), sino que también hemos revisado los estudios controlados aleatorizados en que se compara un grupo de intervención con un grupo de control. Este es el punto de referencia que utilizamos para determinar si debe o no recomendarse una dieta.
Las recomendaciones
En cuanto a las recomendaciones en sí, se inicia y hace hincapié en la reducción de peso y en lo que puede llamarse apoyo a la reducción de peso.
Hay una relación entre la obesidad y el riesgo de desarrollar artritis reumatoide, y también artropatía psoriásica. Y cuanto más sobrepeso tiene un paciente, más activa es su enfermedad. En otras palabras, los pacientes con obesidad experimentan más dolor, más momentos de desvelo y más rigidez matutina que sus compañeros de peso normal. También van a mostrar síntomas indicativos de que la actividad de la enfermedad no está bien controlada.
Varios estudios controlados aleatorizados han demostrado que la reducción de peso mejora los síntomas articulares sistémicos. En un estudio concreto, los pacientes con artropatía psoriásica empezaron a recibir un tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) y se comparó un grupo bajo una dieta prescrita y el otro con una dieta sin restricciones alimentaria. El número de pacientes del grupo que siguió la dieta fue mayor que el de los que no la siguieron y la actividad de la enfermedad fue mínima. Desde luego, en algunos casos (por ejemplo, en pacientes con obesidad mórbida complicada) podría ser necesario hablar sobre la posibilidad de cirugía bariátrica.
Pero, en la práctica, ¿cómo procedemos? En primer lugar, hay que determinar el peso de los pacientes en cada consulta y, si tienen sobrepeso u obesidad, abordar el tema. Pero incluso después de esa conversación, la realidad es que no es fácil bajar de peso. Por ello, en las recomendaciones nos centramos en el hecho de que no debe dejarse al reumatólogo o médico tratante ocuparse solos de este difícil aspecto del tratamiento. Deben incorporar la atención dietética y nutricional recurriendo a un dietista o, en el caso de la obesidad complicada (especialmente cuando el índice de masa corporal es superior a 35 kg/m²), pueden remitir a los pacientes a un experto en nutrición que pueda controlar la obesidad del paciente, elaborar un plan para bajar de peso y atender cualquier complicación que pueda surgir.
No hablamos de una dieta hipocalórica en las recomendaciones porque una dieta tiene un principio y un final y, muy a menudo, los pacientes vuelven a subir de peso después de dejarla. En su lugar, hablamos de apoyo a la reducción de peso para señalar que la pérdida de peso mantenida mediante cambios dietéticos permite controlar la actividad de la enfermedad a largo plazo.
Además, hacemos dos recomendaciones positivas simultáneas que pueden ayudar a los pacientes a controlar su enfermedad: una dieta mediterránea y el consumo de suplementos de omega-3. Un estudio demostró que después de que los participantes con artritis reumatoide seguían la dieta mediterránea durante un año, los que también tomaban suplementos de aceite de pescado con omega-3 tenían el doble de probabilidades de lograr la remisión (40% frente a 20%). Esto explica el interés en que los omega-3 formen parte de la dieta. Otros estudios han demostrado un amplio beneficio de la dieta mediterránea.
Ya conocemos esta dieta: pescado, sobre todo graso; carne, pero no todos los días, y lo mejor es la carne blanca; y frutas y verduras. Además, hay que hacer ejercicio y mantenerse hidratado. Todo esto puede ayudar a los pacientes que quieren utilizar la dieta como medio para controlar su enfermedad. Y, como he dicho antes, los estudios han demostrado que los suplementos de omega-3 tienen efectos beneficiosos. Se trata de ácidos grasos poliinsaturados esenciales que pueden ayudar a controlar la enfermedad y los síntomas articulares.
También se ofrecen algunas recomendaciones de exclusión. No todos los estudios están bien hechos, pero está claro que las dietas veganas, las dietas sin gluten o las dietas sin lácteos no aportan grandes beneficios; de hecho, no aportan ningún beneficio y con esas dietas, se corre el riesgo de desarrollar deficiencias, por lo que es importante que los pacientes sean conscientes de ello.
También hay que tener en cuenta que las dietas de exclusión pueden aumentar el aislamiento social. Los pacientes necesitan participar en las comidas; estas reuniones son momentos para compartir y tener interacciones sociales.
La recomendación es informar a los pacientes sobre la ausencia de datos en la literatura que apoyen estas dietas, pero si alguna vez insisten en este tipo de intervención, el Dr. Sellam sugiere mejor aconsejarles que se haga bajo la supervisión de un dietista y nutricionista, sobre todo para prevenir el desarrollo de deficiencias, principalmente en nutrientes como calcio, selenio y vitamina B12.
Conclusión
Las guías incluyen recomendaciones positivas cuando el paciente quiere hacer algo más allá del tratamiento farmacológico: la dieta mediterránea y los suplementos de omega-3. Asímismo, recomendaciones negativas, marcadas por una advertencia sobre el riesgo de desarrollar deficiencias ante diestas de exclusión.
Todos comprendemos la importancia de prestar mucha atención a la forma en que nuestros pacientes experimentan con la comida. Sus dietas y hábitos alimentarios pueden darnos ideas para la investigación y las revisiones que podrían permitirnos profundizar en el conocimiento del efecto de la dieta sobre las enfermedades, porque, actualmente, la calidad de los datos sobre algunas de estas y los tipos de intervenciones dietéticas que existen es bastante escasa.
La elaboración de las recomendaciones se llevó a cabo en un grupo de trabajo conjunto liderado por el Dr. Sellam, la Dra. Claire Daien, Ph. D., y las siguientes sociedades y asociaciones de nutrición: Société Française de Nutrition (SFN), Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNCM), Association Française d’Etude et de Recherche sur l’Obésité (AFERO) y Association Française des Diététiciens Nutritionnistes (AFDN). Así como con la participación de miembros de las asociaciones de pacientes: Association National de Défense contre l’Arthrite Rhumatoïde (ANDAR), Association France Spondyloarthrites (AFS) y Association Française des Polyarthritiques (AFPric).
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